Dalyvio paraiška

2022 m. ŽIEMOS RALIO TAURĖ III ETAPAS

„Winter Rally CUP Zarasai 2022“

Zarasai, 2022-03-05

Paraiškos forma ŽRT Kražiai

Komanda/Team

Pareiškėjas / Competitor name *

Vardas / First Name *

Pavardė / Surname *

Šalis / Country *

Miestas / City *

Adresas / Street address *

Telefonas / Phone *

El.paštas / E-mail *

Licencijos Nr. / Licence No.

Išduota ASN / Issuing ASN

I VAIRUOTOJAS / 1st DRIVER

Vardas / First Name *

Pavardė / Surname *

Gimimo data / Date of birth *

Vairuotojo pažymėjimo Nr. / Driving licence No. *

Šalis / Country *

Miestas / City *

Adresas / Street address *

Telefonas / Phone *

El.paštas / E-mail *

Licencijos Nr. / Licence No. *

Išduota ASN / Issuing ASN

II VAIRUOTOJAS / 2nd DRIVER

Vardas / First Name

Pavardė / Surname

Gimimo data / Date of birth

Vairuotojo pažymėjimo Nr. / Driving licence No.

Šalis / Country

Miestas / City

Adresas / Street address

Telefonas / Phone

El.paštas / E-mail

Licencijos Nr. / Licence No.

Išduota ASN / Issuing ASN

AUTOMOBILIS/ DETAILS OF THE CAR

Markė, modelis / Make, model *

Valstybinis numeris / Registration No. *

Kėbulo Nr. / Vehicle ID No. *

Pagaminimo metai / Year of manufacture *

Variklio darbinis tūris / Engine capacity *

Draudimo poliso numeris / Insurance policy No. *

Įskaita (grupė,klasė) / Classification (group, class) *

Homologacijos Nr. / Homologation No. *

Sportinio paso nr. / Sports passport No. *

Techninio paso numeris / Technical passport No. *

Registracijos šalis / Country of regiustration *

SUSIPAŽINIMO AUTOMOBILIS/ RECONNAISSANCE CAR

Markė, modelis / Make and model *

Valstybinis numeris / Registration No. *

SERVISO AUTOMOBILIS/ SERVICE CAR

Markė, modelis / Make and model *

Valstybinis numeris / Registration No. *

Mes patvirtiname, kad esame susipažinę ir suprantame Lietuvos Automobilių Sporto Kodeksą, 2022 m. Lietuvos ralio Taisykles, 2022 m. ŽRT Reglamentą bei Techninius Reikalavimus. Mes žinome, kad galime būti nubausti už savo pačių ir už su mumis susijusių asmenų elgesį varžybų metu. Mes pareiškiame, kad pateikta informacija yra teisinga, tiksli ir pilna. Žinome, kad apie bet kokį šios informacijos pasikeitimą turi būti pranešta Organizatoriui. Mes žinome, kad pagal LASK 3.13 str. klaidingos paraiškos laikomos negaliojančiomis ir Pareiškėjas gali būti apkaltintas netinkamu elgesiu, o startinis mokestis gali būti negrąžinamas. Mes sutinkame, kad galutinė instancija sprendžianti ginčus šioje varžybų serijoje yra LASF. *

Sutinku

If you are human, leave this field blank.